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在《临床技术操作规范》出版 新闻发布会上的讲话

中华口腔医学会会长 张震康

各位领导,各位专家,各位同道,女士们、先生们:

    我代表《临床技术操作规范》口腔分册编写组,并请允许我也代表《烧伤》、《整形外科》、《超声医学》、《核医学》和《结核病》5个分册编写组,向诸位汇报我们编写《规范》的工作。
    健康所系,性命相托,人命至重,贵于千金。每一个人的健康都是最珍贵的。高质量的医疗保健是每一个人所盼望的,获得高质量的医疗保健主要取决于人和技术。5年前,我们有了《执业医师法》。它以法律形式规定了什么样的人能当医师,就是医师的准入问题。5年来,《执业医师法》为逐渐提高全国医师队伍的素质发挥了巨大作用,一改过去某些地方只要穿上白大褂就能当医师的局面。有了合格的医师,如果没有合格的医疗保健技术,要保证基本医疗质量也是很困难的。
    下面,就《规范》的编写工作,向个位领导汇报4个方面的内容:

一、编写《规范》的必要性

    (一)《规范》是当今时代的需要
    1.当今医疗保健的概念、理论年年有更新,新技术、新疗法也层出不穷,新设备、新材料日新月异。这种现状反映出两方面问题。一方面是否一有新技术、新疗法,谁都能在患者身上用,这显然是不能的,需要规范。另一方面,我国医师队伍参差不齐,不同地区的医疗水平差别很大,不同级别医疗机构的技术也良莠不齐,如果有了好技术,少数人掌握了要推广,也需要《规范》。
    2.以互联网为代表的信息高速公路的发展和普及,个人电脑已进入千家万户,医疗信息的扩散速度空前加快,尤其是随着我国加入WTO和改革开放地不断深入,医疗技术的规范有国际化地倾向。
    现在有些病人来看病,他首先已查了很多资料,包括国内、国外的,甚至包括有些大夫和专家发表的论文,也都看过,然后才来看病。
    以上2点说明每个临床医师都需要一个操作的规范,说明编写《规范》是时代需要。

    (二)《规范》是我国医师执业需要,法律需要
    1.5年前颁布的《执业医师法》第三章第22条规定“医师在执业活动中履行下列义务,……要遵守技术操作规范”。
    2.2002年9月实施的我国《医疗事故处理条例》中第二条规定“本条例所称的医疗事故是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规,过失造成患者人身损害的事故”,这里特别提到了“规范”。
    3.在颁布的《医疗机构管理条例》的第四章第25条中规定“医疗机构执业必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范”,这里又一次提到“规范”。
    现在我们国家虽然有的地方,有的医院已有医疗技术操作常规、手册,但至今尚没有更高一层的统一的全国性规范。
    以上3点说明编写《规范》是医师执业需要,也是法律需要。

二、编写《规范》的过程

    我们都是在卫生部和中华医学会直接领导、直接指导下,经过反复理解领会编写《规范》的精神和原则下编写完成的。现以《临床技术操作规范》口腔分册为例向大家汇报。
    1.我们在2001年底接受编写任务,很快在2002年2月,由中华口腔医学会遴选总编和副总编,并制定二级学会有关的临床9个专业委员会主任担任各个章的主编,并由章主编遴选全国57名权威专家教授作为编写人,完成了《口腔临床诊疗指南》和《口腔临床技术操作规范》。这两本书是同时写的,是姊妹篇。《口腔指南》一共写了466个病种,29万余字。《口腔规范》写了286个技术,共24万余字。《规范》和《指南》几乎涵盖了全部国内常见的口腔疾病,总共54万余字。
    2.我们遴选的编写者是全国著名专家和教授,是有关技术方面的权威,编写人亲自执笔,章主编(主任委员)审阅,再集体审稿,重大问题当场修改。目的在于集中国内大多数专家的集体智慧,最大可能使编写的内容具有权威性、科学性和准确性。到2002年底和2003年初完成上交。稿件共作了6次修改后,再定稿。定稿过程中将第二稿向全国72位口腔专家,52个不同级别口腔医疗机构包括口腔医学院附属口腔医院,口腔专科医院,综合医院口腔科(基层)和个体口腔诊所进行书面意见征集,覆盖了全国23个省、市、自治区。征集完意见后修改,共修改6次。定稿上交时完成三级签字,编写人签字,各章主编签字和总编签字。最后上交中华医学会和人民军医出版社。中华医学会还组织除口腔医学的专家外其他的专家、院士来审稿。
    3.在编写过程中,在反复修改中逐渐体会和理解卫生部和中华医学对《指南》和《规范》的性质所提出的指导性意见。《指南》是导向性,有弹性的,而《规范》是可检查性,刚性的,是一种统一的技术的操作的标准,要按此执行的规范。
    4.所有专家在编写过程中都感到很困难,因为我们这些专家尽管写过很多论文、专著、教材、参考书、手册,但写这样的《规范》是第一次,难怪我们要修改6次。因为《规范》是鉴定医疗事故的参考依据之一,字字句句的分量都很重,专家们的责任都很大。所以我们始终贯彻三级签字制度。

三、在编写过程中的主要争议

    在编写过程中,因为都是专家权威执笔,所以一致认为要写出高水平,要注意与国际接轨。而从基层反馈上来的征求意见则相反,大多数认为你们写的水平太高,无法在临床上实现,如果这样,我们都违规。经过讨论明确:
    ·高新技术尚未成熟不写入,虽然有些专家已在临床实践中成功了,是国际先进水平,但是就全国而言是极少数人,甚至个别几个人能掌握,暂不写入。技术难度大的,也暂不写入。如应用显微外科技术将腓骨肌瓣移植修复和重建颌骨缺损技术,现在已有专家可以做的非常成功,不仅外观好看,而且还有功能。这个技术我们是成熟的,但是会做的人太少了,所以我们没有写进《规范》。又如颌骨牵引成骨技术,我们也已经可以达到国际领先水品,但是这个技术太难,也许过一段时间,该技术经推广,大家都做熟了,基层也能做了,到时我们还可以再写入《规范》。
    ·明确了在《规范》中医学基本操作原则不能降低水准,要和国际接轨。在具体操作上兼顾目前我国大多数口腔医疗机构的设备和医师的技术水平,但在操作的原则性问题上不迁就,如不少单位用一次性牙科尖的探针检查牙周袋,这是不好的,有损牙周组织,所以写上了必须使用钝头戴刻度的牙周探针,而且该探针价格也不贵,还可重复使用,所以在这个原则上我们不迁就。在口腔内业务有交叉的,明确谁做得多,有权威性就谁写,如牙种植,修复科医师也做,牙周科医师也做,口腔颌面外科医师也做,遴选最具有权威性的科来写。又如口腔正畸治疗,儿童牙科也做,但公认口腔正畸科专家更有权威性,由口腔正畸科写。

四、使用了不同级别的用语和语气来处理上述争论

    1.禁止——禁止用液体硅注射做颏成型术,如果用了这种方法出了事就是医疗事故,所以我们使用“禁止”。该技术国外早已淘汰。但因操作简便,所以有许多基层口腔科医生喜欢用,可是一旦使用,过段时间容易出问题,想取都不易取出,后患无穷。
    2.必须——充填龋齿,进行根管治疗,必须隔湿,因为混了唾液肯定容易掉,容易再感染,但是很多基层不注意这个问题。金属固定桥取印膜必须准确、完整、清晰。做套筒冠必须指导患者维护口腔卫生。必须解释效果和维护口腔卫生的密切关系。
    3.立即停止——药物过敏性口腔炎,立即停止使用可疑致敏药及与可能过敏药物结构相似的药物。
    4.尽快——创伤性口腔溃疡治疗上写了尽快去除刺激因素。
    5.首选——因为任何疾病的治疗,都不是只有一种方法,其他方法也不是不能用,如儿童牙髓失活,首选多聚甲醛,无条件者用金属砷,不宜用亚砷酸。
    6.不宜用——如上所述处理的好可以,处理不好易出事故,所以使用“不宜用”。
    7.可用——腮腺肿瘤切除,解剖面神经术,写了可用顺行解剖法,也可用逆行解剖法。
    8.可选择用——总义齿取印膜,可选择藻酸盐类弹性印膜材,印膜石膏,印膜膏,硅橡胶等,但我们写明了最好用哪一个。
    9.有条件采用——如唇腭裂的序列治疗,我们考虑到基层情况可能只能做到缝合,所以我们写了有条件者采用序列治疗。又如三叉神经痛的射频温控热凝术,最好在CT下定位,如果没有CT,技术熟练也可以做,所以写了有条件者可进一步作CT定位。
    10.无条件者——如牙周炎治疗是一个系统工程,没有条件进行的医师应告知患者牙周病情况建议到有条件的医疗机构进行治疗。
    11.建议——如上述。
    12.根据术者经验选择——很多手术,有很多退路和切口,有的是和术者经验有关,所以写了些,但我们还加一条,如腮腺面神经解剖术,通常情况是从下颌缘支追踪到总干的方法。

    我们是第一次写,虽然花了很大精力,但过去积累太少,循证资料太少,何况临床上几乎没有一个症状完全相同的患者。在目前提倡个性化治疗的趋势下,每一个患者的治疗方案,治疗设计,手法选择,都是因人而异。这可能是无法完全克服的难题。关键还是要从根本上提高医师的素质。有不对之处希望大家批评指正。谢谢!